申込

講習会名 2019年度視能訓練士実習施設指導者等養成講習会
申込者氏名
カナ氏名 ※全角カナで入力してください(例:ヤマダ タロウ)
性別 男  
生年月日 ・・・・・・・・・・・・・ ※(例:1970/1/12)
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 ※所属病院・施設が検索できない場合は、貴施設名、住所、電話、FAX番号を
   医療研修推進財団 03-3501-6593 までFAX、または help@pmet.or.jp までメールにてご連絡ください。ご登録いたします。
 
施設都道府県
施設名
施設代表電話番号
施設代表FAX番号
部門名
役職等
電話番号 ・・・・・・・・・・・・・ ※半角ハイフンで区切ってください(例:03-3501-6592)
内線番号
FAX番号 ・・・・・・・・・・・・・ ※半角ハイフンで区切ってください(例:03-3501-6593)
申込者PCメールアドレス ※すべて半角で入力してください
最終学歴学校名
最終学歴卒業年月
免許取得年月日 ・・・・・・・・・・・・・ ※(例:1970/1/12)
本講習会を過去に受講した経験 有  
指導者就任状況 就任   今後就任予定
指導者就任年月
  回数 回目
  年度(西暦) 年度
  会場名
協会への入会状況 有  
会員番号
申込入力者 本人が入力している
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  部署
  役職
  氏名
  メールアドレス ※すべて半角で入力してください

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