申込

講習会名 平成30年度プログラム責任者養成講習会
申込者氏名  
申込者カナ氏名  
全角カナで入力してください。(例:ヤマダ タロウ)
申込者性別 男  
申込者生年月日
例:1970/1/12
第1希望
第2希望
第3希望
第4希望
第5希望
第6希望
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 ※所属病院・施設が表示されない場合は、
  医療研修推進財団 03-3501-6593 までFAX、または help@pmet.or.jp までメールにてご連絡ください。
施設都道府県
施設名
施設代表電話番号
施設代表FAX番号
部門名
役職等
電話番号 ※半角ハイフンで区切ってください。(例:03-3501-6592)
内線番号
FAX番号 ※半角ハイフンで区切ってください。(例:03-3501-6593)
専攻(学)科名
受講者PCメールアドレス
免許取得年月日
例:1970/1/12
プログラム責任者経験 有  
経験年数 年   ヶ月
無の場合、現在プログラム責任者になっている方は
プログラム責任者養成講習会に参加されていますか?
  はい   いいえ
貴施設を含む病院群で、
プログラム責任者養成講習会に参加した人はいますか。
 
過去に参加された「臨床研修指導医養成講習会」修了状況
 主催
 年月(西暦) 年  
 講習会名
 修了状況 修了  
本講習会を過去に受講した経験
  有  
 回数 回目
 年度(西暦) 年度
 会場名
過去に申込をした回数
 
推薦順位 位  /  人中
推薦者役職
推薦者氏名
申込入力者 受講者本人が入力している
受講者本人以外が入力している場合は、下記(部署、役職、氏名、メールアドレス)を入力して下さい
 部署
 役職
 氏名
 メールアドレス
添付ファイル ファイル名
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【添付書類】
①臨床研修病院長または医科大学(医学部)附属病院長等の推薦書(公印押印 様式は適宜)
②応募者の履歴書(当講習会以外には利用いたしません。様式は適宜)
③臨床研修指導医講習会の修了証書のコピー